СЛУЧАЙ
НА ПРОЛАКТИНОМ – МИКРОАДЕНОМ С ИЗРАЗЕНА ОБЩОМОЗЪЧНА И
ЛОКАЛНОКОМПРЕСИВНА СИМПТОМАТИКА
Определение: Пролактин секретиращ тумор
на хипофизата. Съставлява
над 50% от всички ХФ аденоми. клинично изявен – 1/5000 население, клинично неизявен 20% от инциденталомите на ХФ.
Соматомамотрофен хормон отделян от лактотрофните клетки в заднолатералната част
на аденоХФ със следните действия: в/у млечната жлеза и лактацията, в/у
репродуктивните процеси, стимулира белтъчния синтез, стимулира липогенезата, понижава
въглехидратния толеранс, стимулира хондрогенезата, засилва процесите на зимен,
сън, гнездене, майчин инстинкт у птиците/1/
Морфология
- микроаденоми – 65% главно Ж, 20-40 г. възраст, рядка прогресия на р-рите - макроаденоми
- 35%, главно М, 40-60 г. възраст, локално агресивни/1/
Етиология
- моноклонални – след мутация на ras
протоонкогена,
по-рядко мутации засягащи alfa-PKC,
P-53 и др./1/
Патогенеза
- Секрецията на Прл се регулира от допамин/PIF/-/; и /+/ от ТРХ,TSH, естрогени, невролептици, опиати,
антиеметици и др./1/
Клиника
– ЖЕНИ: Галакторея с/без аменорея, хиперпролактинемичен хипооваризъм, остеопения/остеопороза(хипоестрогенемия!), хиперандрогенемия/делта 5
андрогени/ – хирзутизъм и затлъстяване/1/
Случаят: Ж, 42г/април 2014г. Анамнеза:
Оплаквания – няколкократни пристъпи на глад през денонощието, съпроводени със
световъртеж, притъмняване пред очите и преминаващи след нахранване, галакторея,
хипоменорея, наддаване на тегло с 13
кг/4
месеца. ПЗ – първичен хипотиреоидизъм от 7 месеца, на заместително лечение с
Левотироксин. ГА – 3 раждания, 2 спонтанни аборта. СТАТУС - ръст – 168см, т.т.
– 68кг, Талия - 90 см, ИТМ – 23,9кг/кв.м. Бял дроб, сърце, корем, д. крайници –
б.о.
Изледвания:
При постъпването - повишен пролактин –
971мМЕ/л/до 500/ амбулаторно
При
хоспитализация – пролактин 1024/до 500/, ТСХ – 2,32мМЕ/л/0,4-4,0/, ПКК, СУЕ,
ОБ, албумин, креатинин, разгънат мастен профил –
хипоалфалипопротеинемия/1,02ммол/л/, АСАТ, АЛАТ, билирубин, електролити – в
норма. ГГТП – 97/до 50/ НОМА
– IR=1,45,
индекс за инсулином – 8,82. ЯМР на ХТ-ХФ област с контраст – в дясната половина
на аденохипофизата се визуализира неясно дефинирана хипоинтензна зона суспектна
за микроаденом – 3,9/2,3мм. Ехография на ЩЖ – нехомогенна хипоехогенност, до
анехогенност на места, снижени обеми – 1,54 мл в дясно и 0,64мл в ляво. Д - АТБ,
по типа на ТХ, атрофичен вариант. ЕхоКГ – нормални размери на сърдечните
кухини, дебелина и кинетика на стените, ФИ-59%, интактен клапен апарат,
запазена диастолна ф-я, перикард – б.о. Периметрии – концентрично стеснени.
Заключение след първата хоспитализация
– липсва потвърждение за хиперинсулинемия/инсулином, данни за микроаденом на ХФ
секретиращ пролактин, с локалнокомпресивна симтоматика, включително върху
зрителния нервен път.
Назначено лечение с Каберголин 2х1/2 т.
седмично и дехоспитализирана.
Контроли от октомври 2014 – пролактин
225мМЕ/л, ТСХ – 8,15мМЕ/л, ЯМР – микроаденомът увеличава размерите си – 7,5/7,3мм!
Актуализирана е дозата на Левотироксин’а.
От втората хоспитализация януари 2015:
Прл -163, ТСХ – 2,67, Ехо ЩЖ – виж горе + нодозна формация – солиден ,
хомогенен, изоехогенен възел 6,4/8,3/10,6мм.
ЕхоКГ
– пролапс на ПМП с лекостепенна регургитация, останалото – б.о. Периметрии –
концентрично стеснени с относително запазено централно зрение. Поради промени в
сърдечните структури(около
18 мг кумулативна доза!?)
Каберголин е сменен с Бромокриптин 2 х 1 т/дневно
С оглед персистирането на общомозъчна и
локалнокомпресивна симптоматика – оптикохиазмален синдром/двойно виждане/,
цефалгичен синдром, аменорея, нарастване на формацията от контролния МРТ, се
предприема оперативна интервенция –
ендоназална, транссфеноидална краниотомия с аденомектомия/юни 2015г/
След операцията: Клиника при третата
хоспитализация/юли 2015/: аменорея, полидипсия с полиурия до 16 л/анамнестично/
за 24 часа, силно главоболие с пулсиращ
или стрелкащ характер, изпотяване, топли-студени вълни, сърцебиене, изразена
отпадналост. ПРМ – април 2015 г. Подобрено зрение.
Параклиника: СУЕ – 47, 27мм, ОХ –
6,17ммол/л, Тг – 3,31ммол/л, ГГТП – 334, CRP – 34/до 5/, Clcr-88,4мл/мин. Хормонални
изследвания: Прл-145, ФСХ – 7,1/0,6-9,5/, ЛХ-2,8/0,7-9,0/, Е2-522пмол/л/183-1759/,
IGF-1 – 80,43/71-258/,
АКТХ-2,7мМЕ/л/0,9-5,9/, сер. кортизол в 8 часа-39/260-720/, кортизол в 23 часа
– 45нмол/л/50-350/, ТСХ-0,4, ФТ4-11,1/10,5-17,6/ на фона на заместителна
терапия Еутирокс - 100мкг/д;
ЯМР
с контраст – С-е след ТСА, данни за възпаление на сфеноидалния синус в областта
на пластиката на пода на села турцика.
Ехография
на коремни органи: увеличен черен дроб 160 мм по ДМКЛ, стеатозно променен, без
огнищни лезии. Конкремент в жл. мехур – 11мм. Останалите – б.о. Консултация с офталмолог – папили
витални, макули с рефлекс, съдове – б.о. ТОД – 17мм, ТОС – 15мм, ВОД и ВОС –
1,0.
Резултат
от теста с жадуване – отчетливо намаляване на диурезата в хода на теста/5 часа/,
негативиране клирънса на свободната вода/-114,5/, съотношение уринен/ плазмен
осмолалитет в края на теста над 2 (800/302,3)! - категорично отхвърлен безвкусен диабет.
Обобщение след третата хоспитализация: постоперативен вторичен хипокортизолизъм,
вторичен хипотиреоидизъм/освен първичния/, без данни за увреждане на гонадотрофите/трикратно
над долна граница на референтните стойности Е2/,
соматотрофите/нормален, макар и долнограничен IGF-1/ и на лактотрофите.
С купиране на възпалителните
промени/двойна АБТ/ и назначаването на заместителна терапия, първоначално с
надфизиологични, след което с физиологични дози ГКС/5мг дневно Преднизон/,
състоянието на болната рязко се подобри. Бе актуализирана дозата и на
Левотироксина/целеви нива на ФТ4 – горна четвърт/. След изписването, поради
оплакванията за продължаващ полидипсо-полиуричен синдром/5-6 л. дневно/,
въпреки категоричните данни за липса на централен/ренален инсипиден диабет ,се
назначи синтетичен вазопресин/Минирин/ в постепенно повишаваща се дозировка до
максималната, съобразно оплакванията на болната. Контролно изследване на
плазмен осмолалитет на фона на 0,6 мг Минирин показа диуреза от 2500мл, при Рosm-286,6мосм/л и отн. т. на урината
1020, без засилена натрийуреза-178ммол/л/40-220/ - не се потвърждава и дипсогенна
форма на БД. Опитите
да се спре доведоха рецидив в оплакванията, поради което приема на Минирин се
възстанови. Във връзка с нормалните нива на ГТХ, относително добрите нива на Е2 и липсата на МЦ, се приложи
стимулация на ХТ-ХФ-гонадната ос с Дидрогестерон в класическа дозировка 2х10мг
10 дни с поява на кървене, но след 30 дни с нормална продължителност и
сила. Цел до 6 курса с оглед евентуално възстановяване функцията на ХТ-ХФ-гонадната ос.
При 4-тото постъпване/януари 2016/
пациентката съобщи за отзвучаване на полиурията след
спиране на Минирин, също и за оплаквания подозрителни за хипоталамичен
с-м/наддаване на тегло продължава/общо 19/, дясна хемицефалгия, пристъпи на
глад неудовлетворени от хранене, ерозии в устната кухина/, както и за
менопаузален синдром. Последното наложи попълване на въпросник по Kupermann с резултат 42 точки – тежко протичащ
климактеричен синдром. Това, както и липсата на ефект от Дуфастон след 2-ия и
3-ия курс, провокира съмнения за вторичен хипогонадизъм. С цел илюстриране на
функционалните възможности на оста ХТ-ХФ-гонади, беше проведен тест с
Клостилбегит. В продължение на 5 дни болната получаваше 2 х 1 т Кломид.
Резултати: ФСХ преди курса – 7,72mME/ml/3,5-12,5/,
ФСХ на 6-я ден – 7,4/3,5-12,5/
Ерго, налице се оказа и вторичен
хипогонадизъм! С оглед подобряване качеството на живот беше включен препарат с
фитоестрогени – Феминорм Дуо 2х2 капс. за първите 14 дни и 2х1 след това. Поради липса на
субективно подобрение на болната се предложи хормонозаместителна терапия с
Фемостон конти – 1/5. Поради липса на сигнификантен ефект /36т./върху менопаузалните
оплаквания, болната премина на Фемостон 2/10. Попълването на теста на Куперман
на 5-я ден показа сбор от 15 точки.
Наблюдава се временно частично възстановяване
на кортикотрофната функция – контролен сутрешен кортизол декември 2015 –
142,34/39 предишно, при долна норма 260/
и
15,81 от януари 2016. Нивата
на IGF-1 януари
останаха същите – нормални долногранични. Освен отново концентрично стеснените
периметрии в дясно, резултат от достатъчно дълго продължилият механичен натиск
върху структурите, при болната бе регистрирано и силно намаление на костната и
въздушната слухова проводимост от същата страна!?!
Заключение: Микроаденомите на ХФ
могат да дадат богата симптоматика, като освен признаците характерни за
хиперпролактинемията, могат да доведат и до локалнокомпресивни явления – в
случая оптикохиазмален синдром с тежко увреждане на зрителните полета. Микропролактиномите
могат да увеличават растежа си, въпреки ефективното лечение с ДА и поддържане
на нормопролактинемия! Необясним
полиуричнополидипсичен синдром постоперативно, персистиращ месеци след
интервенцията и налагащ лечение със синтетичен антидиуретичен хормон с цел
повишаване качеството на живот на пациента и спонтанно отзвучал. Каберголина
може да увреди клапния апарат много преди съобщаваната кумулативна доза от 4 грама/2, 3/.
С оглед гореказаното е задължително да
се изследва пациента за възможните тропни дефицити и да се заместят оптимално; вторичните дефицити подлежат на
динамично проследяване, поради възможно възстановяване/частично или пълно?/; да се подозират възпалителни
усложнения и да се лекуват адекватно! По отношение на фертилитета/пациентката
планираше бременност преди заболяването/ - усложняването с постоперативен
вторичен хипогонадизъм лишава жената от тази възможност.
Книгопис
1. 1. Андреева М., Пролактин секретиращи аденоми. Пролактиноми., Ендокринология
под редак- цията на Лозанов Б. 1998 г., 207-211 стр.
2.
Khare Sh., Anurag R.
Lila, Patil R., Phadke M., Kerkar Pr., Bandgar T, and Shah N.S., Long-term cardiac (valvulopathy) safety of
cabergoline in prolactinoma, Indian J Endocrinol Metab. 2017
Jan-Feb; 21(1): 154–159.doi: 10.4103/2230-8210.196010
3. Herring N, Szmigielski
C, Becher
H, Karavitaki
N, Wass
JA., Valvular heart disease and the use of cabergoline for the treatment of
prolactinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jan;70(1):104-8. doi: 10.1111/j.1365-2265.2008.03458.x.
